1- Introducción
La existencia de
la depresión en la infancia ha sido cuestionada durante muchos años. En épocas
relativamente recientes, existía aun la concepción popular de una etapa
infantil en la que no cabían sentimientos de tristeza, abatimiento, preocupaciones
o sentimientos de culpabilidad en niños antes de la pubertad. Como se
encargaron de demostrar diversos estudios, por desgracia, la existencia de
tales sentimientos es una realidad ya a edades tempranas.
A lo largo de la
historia, la naturaleza de la depresión infantil ha sido objeto de polémica
dentro mismo de la psicopatología. Autores psicoanalistas negaron su existencia
alegando que en esta etapa de la vida no está formado el "yo" ni
interiorizado el "super yo". Otros investigadores cuestionaron su
validez como entidad nosológica dado que sus supuestos síntomas (llanto, escaso
apetito, etc..) forman normalmente parte de un desarrollo evolutivo normal y
remiten espontáneamente con el tiempo.
La teoría de la
depresión enmascarada (1.972) supuso un avance en el reconocimiento de la
depresión infantil. La observación de un estado de ánimo irritable o disfórico
en numerosos problemas propios de la infancia y de la adolescencia, como
dificultades en el aprendizaje escolar, hiperactividad, conducta anti-social,
ansiedad de separación, anorexia nerviosa, rechazo escolar, etc..., llevaron a
hipotetizar que la depresión era un trastorno latente que se manifestaba de
diferentes formas.
2-
Sintomatología depresión niños y adolescentes
Varios autores
han propuesto criterios específicos para el diagnóstico de la depresión en
niños, si bien, son comúnmente utilizados los del DMS IV aplicados a niños con
ligeras matizaciones o los del CIE-10 que son específicos para población
infanto-juvenil.
A continuación
exponemos, a modo de aproximación a la sintomatología depresiva, los criterios
de Weinberg (1.973) que constituyen un conjunto de criterios operativos claros
dirigidos específicamente a diagnosticar la depresión en niños.
La posición más
extendida actualmente sostiene que la depresión infantil y adulta son
semejantes, a pesar de que la edad modula las características y las
repercusiones negativas del trastorno.
Respecto a su
prevalencia en nuestro país se situaría alrededor del 2 al 3% de la población
en niños de 9-10 años aumentando este porcentaje con la edad para situarse
entorno a valores superiores al 8% en adolescentes. De todas formas estos datos
pueden ser superiores si se contemplan también diagnósticos leves o
transitorios de depresión.
DETALLE DE
SÍNTOMAS
Categoría de los
síntomas: Manifestaciones:
1-Síntomas
Principales 1-Estado de ánimo disfórico
(melancolía)
a) Expresiones o
muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión.
b) Cambios en el
estado de ánimo, malhumor.
c)
Irritabilidad, se enfada fácilmente.
d)
Hipersensibilidad, llora fácilmente.
e) Negativismo,
resulta difícil de complacer.
2- Ideación
autodespreciativa
a) Sentimientos
de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad (concepto negativo de uno
mismo).
b) Ideas de
persecución.
c) Deseos de
muerte.
d) Deseo de
huir, de escaparse de casa.
e) Tentativas de
suicidio.
2-Síntomas
Secundarios
3- Conducta
agresiva (agitación)
a) Dificultades
en las relaciones interpersonales
b) Facilidad
para riñas o discusiones.
c) Poco respeto
a las figuras de autoridad.
4- Alteraciones
de sueño
a) Insomnio
inicial.
b) Sueño
inquieto.
c) Insomnio
tardío.
d) Dificultad
para despertar por la mañana.
5- Cambios en el
rendimiento escolar
a) Quejas
frecuentes de los maestros, pobre concentración, dificultades en la atención.
b) Disminución
del esfuerzo habitual en tareas escolares.
c) Pérdida del
interés en actividades extraescolares.
6- Socialización
disminuida
a) Menor
participación en grupo.
b) Menos
simpático o agradable con los demás.
c) Retraimiento
Social.
d) Pérdida de
los intereses sociales habituales.
7- Cambio de
actitud hacia la escuela
a) Pérdida de
placer en actividades escolares
b) Negativa o
rechazo a ir a la escuela.
8- Quejas somáticas
a) Cefalalgias
no migrañosas.
b)Dolor abdominales
sin causa aparente.
c) Otras
preocupaciones o quejas somáticas.
9- Pérdida de la
energía habitual
a) Pérdida de
interés por actividades y entrenamientos extraescolares.
b) Disminución
de la energía, fatiga física o mental.
10- Cambios en
el apetito y/o en el peso habitual
Según este
modelo, para establecer el diagnóstico de depresión deben concurrir dos
síntomas principales y al menos dos de secundarios. Estos síntomas deberían
persistir al menos durante cuatro semanas consecutivas. Dichos síntomas deben
constituir un cambio significativo respecto al funcionamiento anterior del
niño.
3- Tipos de
depresión
1- Primaria
versus secundaria.
Hace referencia
a que la depresión es el trastorno principal o bien es consecuencia de un
problema médico o psicológico (p.e. drogadicción).
2- Unipolar
versus bipolar.
La primera se
manifiesta sólo con episodios depresivos mientras que la segunda cursa alternativamente
con ciclos de depresión y manía (euforia).
3- Depresión
mayor versus distimia.
Para
contemplarse el diagnóstico de depresión mayor, la más severa de las formas de
depresión, deben cumplirse los criterios diagnósticos señalados en el D.S.M.-IV.
Los otros tipos de depresión pueden hacer referencia a estados depresivos
durante ciclos prolongados pero sin cumplir los criterios diagnósticos.
4- Endógena
versus Exógena.
Hace referencia
al tipo de causa desencadenante; interna (p.e. déficit funcional de
noradrenalina) o externa (pérdida de un ser querido).
4- Causas de la
depresión
En la depresión
infantil, al igual que ocurre con la de adultos, concurren varios mecanismos o
factores que suelen interactuar constituyendo el origen del desarrollo de los
estados de depresión en niños y jóvenes. Los principales son los biológicos,
genéticos, socio-familiares, estilos de vida y los psicológicos que se explican
en el próximo apartado.
1- Factores
Biológicos.
Se han efectuado
diferentes estudios para averiguar las posibles causas psicobiológicas y
psicofisiológicas de la depresión en población infantil. Los estudios han
intentado replicar los resultados hallados en población adulta. Los resultados
no han estado concluyentes.
Algunas líneas
de investigación han planteado la hipótesis del déficit funcional serotinergico
como elemento facilitador del trastorno afectivo, pero, tampoco sin poderse
llegar a conclusiones definitivas.
2- Factores
Genéticos.
Según diversos
estudios efectuados, los factores genéticos podrían explicar un porcentaje
elevado (50%) de la varianza en la transmisión de los trastornos afectivos. Los
estudios familiares que evalúan hijos de padres deprimidos han verificado que
la posibilidad de que éstos lleguen a desarrollar el trastorno es entre 3 y 6
veces más elevada en comparación con niños que no presentan este factor de
riesgo. Igualmente, el riesgo de desarrollar otra psicopatología, como ansiedad
o incluso trastornos de conducta, es también mayor. De todas formas se habla de
factores predisponentes no causales. La presencia o no del trastorno y su tipo
en población de riesgo, dependería de los factores internos del sujeto
interactuando con el entramado de circunstancias personales, familiares y
sociales.
3- Factores
Socio-familiares.
Parece bastante
probable que un factor determinante en la aparición y mantenimiento del
trastorno, está estrechamente relacionado con el entorno familiar. La depresión
sería resultado, entre otros factores, de una pobre interacción padres - hijos.
Estudios realizados al efecto han demostrado diversas características
interactivas familiares peculiares entre los que destaca: baja implicación
paterna y alta sobreprotección materna, más conflictos familiares, más
problemas de comunicación, más irritabilidad, más abuso y negligencia. En el
caso de padres depresivos, la transmisión de la depresión no implica, por
tanto, sólo influencias genéticas sino que también conlleva influencias
psicosociales.
Si bien el tipo
de interacción puede relacionarse como causa de depresión a través de modelos
psicológicos (conductuales, cognitivos) y biológicos, para algunos autores el
conflicto familiar podría ser la respuesta de los padres a los problemas del
hijo, o en otros casos, la depresión podría contribuir al mantenimiento del
problema parental.
4- Factores
estresantes.
Aquí se pueden
incluir los factores externos que cursan generando un estado de estrés
continuado. Es el caso de las separaciones, divorcios o discordia de la pareja.
El elemento relevante para el niño no es tanto la ruptura en sí, sino, el
estado en que queda la relación afectiva entre los padres. Una relación de
amenazas, coerciones, etc. produce evidentemente una transición con más carga
emocional para el niño y lo hace más vulnerable al desarrollo de la patología.
Otro factor
potencialmente generador del trastorno es el caso de pérdida de un ser querido,
especialmente en niños ya frágiles. La perdida de la madre o padre puede
requerir, dependiendo de la edad, una atención especializada para facilitar el
proceso de duelo. Ello puede ser especialmente necesario en aquellos casos de
muerte repentina o en accidentes de tráfico.
5- Algunos
modelos psicológicos
Existen
diferentes modelos de depresión que tratan de explicar los orígenes y causas de
la misma. Todas ellas describen el trastorno depresivo como una vía final,
común, psicobiológica, que depende de la interacción de varios factores,
incluyendo la vulnerabilidad genética, fenómenos del desarrollo,
acontecimientos psicosociales, estresores fisiológicos y rasgos de
personalidad. A continuación se expondrán algunos de los modelos más
importantes dentro de la psicología actual.
1) El modelo
cognitivo de BECK
El modelo de
depresión de Beck defiende la existencia de la triada cognitiva negativa. Ello
hace referencia a que la persona que sufre el trastorno tiene una visión
negativa de sí mismo, del mundo en que se mueve y del futuro (pensamientos del
tipo: "soy un desastre, mis amigos me rechazan, nunca podré ser
feliz").
El niño o joven
con depresión, no discute ni se plantea la validez de sus pensamientos pese a
que existan evidencias objetivas que los cuestionen. Al mismo tiempo tampoco se
percata de los errores lógicos que comete sistemáticamente. A modo de ejemplo
el autor expone algunos de estos errores:
1-Inferencia
arbitraria:
Se extraen
conclusiones precipitadas sin disponer de información suficiente o de datos en
contra.
Ejemplo: Un
adolescente cree que no le cae bien a un colega pese a que lo invita cada fin
de semana para salir.
2-Abstracción
selectiva:
Focalización en
detalles concretos de las situaciones fuera de contexto o irrelevantes al
tiempo que se omite la información relevante. Es como si la persona que
sufriera el trastorno filtrara la información con un filtro que sólo captaría
aquella información que fuera coherente con sus creencias erróneas
(pensamientos negativos).
Ejemplo: Un
joven es felicitado por su tutor por haber sacado un notable en una asignatura
difícil. El tutor añade que si se esfuerza más sus resultados pueden ser aún
mejores. El joven no toma como un halago las palabras del tutor sino como la
confirmación de que es un desastre y que no se ha esforzado lo suficiente.
3-Magnificación
y minimización:
Consiste en
maximizar los errores o sobrestimar las dificultades infravalorando las propios
aciertos o habilidades.
Ejemplo: Un
estudiante ha sido elegido por sus compañeros como delegado de la clase, pero
él resta valor a este reconocimiento alegando que "no tiene mérito dado
que no había más candidatos".
4-Sobregeneralización:
Se trata de
elaborar conclusiones generales a partir de hechos particulares.
Ejemplo: Una
chica puede declinar la invitación de un chico a bailar y éste piensa que nunca
van a querer bailar con él, que lo tendrá difícil, etc...
5-Personalización:
Se asume la
responsabilidad de los eventos negativos externos sin base objetiva para dicha
atribución.
Ejemplo: Un niño
que se culpa como responsable de la separación de sus padres cuando los motivos
han sido otros.
6-Pensamiento
dicotómico:
Categorización
de la experiencia en categorías opuestas, situándose el niño en el polo
negativo.
Ejemplo: El niño
piensa que su comportamiento es ejemplar o que es un desastre, sin existir los
términos medios.
2) El modelo de
Indefensión Aprendida de SELIGMAN
Aunque fue
propuesta en su momento como una teoría utilizada en adultos, sus autores (Seligman
y Peterson, 1.986) la consideran igualmente aplicable y útil para la depresión
en niños y adolescentes. Fue formulada en base al modelo del aprendizaje pero
incluyendo algunas explicaciones cognitivas.
El modelo asume
fundamentalmente el principio de que una persona sometida a situaciones no
controlables presentará un conjunto de déficits (motivacionales, cognitivos y
emocionales) agrupados bajo el nombre de indefensión aprendida.
Según los
autores (en su primer modelo de 1.975), la secuencia que puede producir la
indefensión aprendida (estado de depresión), sería la siguiente:
El niño está
expuesto a situaciones incontrolables, es decir a situaciones en las que la
probabilidad de obtener refuerzo si se emite una respuesta operante (respuesta
a la que sigue un reforzador o premio) es igual a la probabilidad de obtenerlo
si no se produce.
Las experiencias
de incontrolabilidad producen expectativas de incontrolabilidad, es decir, el
niño predice que no tien control sobre la situación, interfiriendo en aprendizajes
adaptativos posteriores.
Las expectativas
de incontrolabilidad originan los déficits característicos de la depresión:
a)
Motivacionales. Disminución de la tasa de respuestas operantes y aumento de la
latencia de respuestas operantes.
b) Cognitivos.
Dificultad para aprender nuevas respuestas reforzadas.
c) Emocionales.
Sentimientos de indefensión y desesperanza.
El modelo es muy
coherente con sus enunciados pero no podía explicar el hecho de que algunos
sujetos no desarrollaban la depresión pese a estar expuestos a situaciones
incontrolables. La teoría fue reformulada (1.978 Abramson, Seligmas, Teasdale)
en base a la incorporación de la teoría de las atribuciones, la cual puede
explicar las diferencias individuales y el hecho de que iguales circunstancias
produzcan o no el trastorno depresivo en algunas personas. Este nuevo modelo
presenta 3 principios fundamentales:
Atribución
Interna-Externa.
La intensidad de
la indefensión depende de esta dimensión. Un niño puede atribuir el fracaso de
haber sacado una mala nota en un examen, cuando la mayoría de sus compañeros
han aprobado, a que no tiene el suficiente nivel o inteligencia (indefensión,
baja autoestima). Esto sería una atribución interna. Por el contrario si piensa
que la nota del examen es consecuencia de la mala suerte o de que el profesor
le tiene manía, estaría efectuando atribuciones externas.
Atribución
Global-Específica.
Esta dimensión
explica la generalización de la indefensión. En el caso anterior, si el niño de
la baja nota, atribuye el resultado a una causa general, como es el caso de
poseer una baja inteligencia, entonces considerará que casi todas las
situaciones de este tipo son incontrolables ya que suspenderá siempre todas las
asignaturas (atribución global). Por contra si atribuye a un factor concreto el
resultado de la mala nota, por ejemplo, a que el cálculo o la asignatura en
particular, no se le da bien y le cuesta más, entonces pensará que el resto de
las asignaturas sí puede aprobarlas (atribución específica).
Atribución
Estable-Inestable.
El mantenimiento
de la indefensión se debe a esta dimensión. Siguiendo con el niño del ejemplo,
si atribuye su fracaso a una causa estable (pensar que no es inteligente),
entonces juzgará que su falta de control sobre el rendimiento escolar es
permanente (atribución estable). Contrariamente si lo atribuye a un factor no
permanente (atribución inestable), por ejemplo, a que estudió poco o que estaba
cansado, considerará que su falta de control sobre la situación ha sido sólo
pasajera y, por tanto, causará menores sentimientos de indefensión.
Resumiendo, el
modelo reformulado de la Indefensión Aprendida, argumenta que el niño que
desarrolla la depresión presenta expectativas de daño, es decir, espera la
ocurrencia de hechos aversivos o que no se den los deseados. También presenta
las expectativas de incontrolabilidad, esto es que cree que ninguna de sus
respuestas puedan cambiar la probabilidad de un evento. Finalmente y en base a
las atribuciones, el niño depresivo, tiene un estilo atributivo peculiar ya que
atribuye sus fracasos a factores internos, globales y estables, mientras que
sus éxitos son atribuidos a factores externos, específicos e inestables.
6- Evaluación de
la Depresión
La depresión
infantil es un trastorno complejo, que incluye alteraciones cognitivas,
psicofisiológicas y motoras, que difieren según los casos. El proceso de
evaluación psicológica consiste en obtener información relevante, fiable y
valida del niño y de otras personas que se relacionan con él.
Varias son las
dificultades que se presentan. Una primera radica en la disparidad de
procedimientos que dificulta la comparación entre estudios. Un segundo hace
referencia a la dificultad de utilizar pruebas de autoevaluación en los niños
más pequeños. Finalmente señalar que sigue habiendo un reducido número de
pruebas específicas para evaluar estos trastornos en niños, si bien, se ha
avanzado bastante respecto a años anteriores en nuestro país.
Las pruebas de
papel y lápiz, incluyendo los autoregistros, se utilizan a partir de los 6 años
que es la edad normal de inicio de la lectura y escritura. Sin embargo, debemos
siempre asegurarnos de que la prueba resulte comprensible para el niño antes de
su pase y descartarlo cuando se presenten dificultades lectores o retraso
mental.
La primera
recogida de datos se efectuará en todo el entorno del niño, padres y resto de
familia, maestros, amigos o compañeros de clase así como de otras personas que
puedan relacionarse con el niño. Se utilizará la entrevista estructurada o
semiestructurada, así como cuestionarios, escalas o los inventarios que se
consideren relevantes para el caso.
Destacamos el
Cuestionario de depresión para niños C.D.S. (Children's Depression Scale) por
la cantidad de información que aporta. Su aplicación queda restringida de los 8 a los 16 años. Los diferentes
elementos de la prueba, suelen ser leídos en voz alta por el examinador, si
bien, el niño deberá tener la capacidad de lectura y comprensión por si es
conveniente que haga la prueba en solitario y a partir de la presentación de
unas tarjetas que contienen las diferentes preguntas. Las autoras de la prueba
(M.Lang y M.Tisher) recomiendan que sean también ambos padres quienes realicen
la prueba valorando los sentimientos del niño. La prueba nos facilita dos
subescalas generales independientes: Total Depresivo - Total Positivo. La
prueba es editada por TEA-Ediciones.
Los
Autoregistros son también parte fundamental de la evaluación y se utilizan
ampliamente en casos de depresión infantil.
1- En terapia de
Conducta normalmente se utilizan para recoger información:
a) Cantidad de
actividades agradables
b) Nivel de
satisfacción en las actividades agradables medido con escala estimación
c) Estado de
ánimo evaluado también con escala de estimación
2- En terapia
Cognitiva.
Se efectúan
autoregistros a tres columnas:
a) En la columna
de la izquierda se detallan las situaciones desencadenantes.
b) En la columna
central se describen los pensamientos automáticos y su credibilidad con escala
estimación.
c) En la derecha
se anotan las emociones experimentadas y su intensidad, medida igualmente con
escala de estimación.
7- Tratamiento
A nivel farmacológico,
la depresión en niños, se ha tratado principalmente con antidepresivos
tricíclicos (imipramina ). También se han utilizado los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (fluoxetina) y los conocidos como IMAO.
(Inhibidores de la monoamina oxidasa). También se ha recetado Carbonato de
Litio como preventivo de los trastornos bipolares.
Persiste
actualmente un debate abierto sobe la conveniencia y/o efectividad de esta
medicación entre los diferentes profesionales de la medicina y psiquiatría.
En líneas
generales podemos avanzar que los diferentes estudios publicados al respecto,
parecen señalar con cierto rigor que los mejores resultados se han obtenido,
también en niños, con aquellos que combinan los fármacos con la psicoterapia,
si bien, los fármacos se mostrarían menos efectivos y con más
contraindicaciones en el caso de los niños. De todas formas, esto sería un
principio general y debemos ser cautelosos con las peculiaridades de cada
individuo. En todo caso la medicación pertinente deberá ser establecida y
controlada por el médico o psiquiatra.
Respecto al
tratamiento psicológico no hay establecido un tratamiento unívoco, la tendencia
sigue siendo utilizar un amplio espectro de técnicas y programas que incluyen
componentes conductuales (planificación de actividades agradables, habilidades
sociales y relajación) y también cognitivos (reestructuración cognitiva,
técnicas de solución de problemas o reatribución). Estos componentes estarían
en la línea de los dos grandes modelos psicológicos antes descritos (Modelo
cognitivo de Beck y el de la Indefensión Aprendida de Seligman).
El tratamiento
cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con síntomas
depresivos, como en adolescentes con depresión clínica y en la prevención de
recaídas. El éxito del tratamiento cognitivo-conductual parece estar
relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los
adolescentes. Este tipo de programas, como hemos apuntado, incluyen el análisis
cognitivo con el reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la
conducta y la cognición y el cambio de atribuciones cognitivas negativas. Por
otra parte incluyen la intervención conductual, como el entrenamiento en
habilidades sociales, la ayuda en la resolución de problemas y otros
procedimientos como el moldeamiento o la relajación. Respecto a esta última,
hay que señalar que es una de las herramientas más eficaces para tratar
sobretodo a niños. Se han encontrado también resultados positivos usándola como
único tratamiento, si bien no queda claro qué perfil de niños podría
beneficiarse de este tratamiento único. El tipo de relajación usado
habitualmente es la denominada progresiva de Jacobson (ejercicios de tensión -
relajación muscular), en la que se enseña la relación entre estrés, tensión
muscular y depresión.
Una de las
ventajas de este tipo de intervención es que no son largas, normalmente se
estructuran en unas 12-20 sesiones con una o dos horas por sesión. En ellas se
trabajan todos los aspectos mencionados y se marcan deberes y rutinas para
efectuar en casa.
Parte esencial
del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes es la integración e
implicación de la familia. Los problemas afectivos, los estilos y la calidad de
la comunicación, las diferentes interacciones, la comprensión del problema,
etc., son motivos que lo justifican.
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